Biểu mẫu

Mẫu phiếu khai thác tiền sử dị ứng

Phiếu khai thác tiền sử dị ứng là biểu mẫu được lập ra để chuẩn đoán, xác định người bệnh có bị dị ứng với một số loại thuốc hay không.

Việc khai thác tiền sử dị ứng luôn giữ một vai trò quan trọng, là một trong những phương pháp chẩn đoán đặc hiệu rất có giá trị và không thể thiếu được trong chẩn đoán xác định các bệnh dị ứng. Đây là mẫu phiếu mới nhất theo quy định hiện nay được ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT  của Bộ trưởng Bộ Y tế. Mời các bạn cùng theo dõi và tải mẫu tại đây.

PHIẾU KHAI THÁC TIỀN SỬ DỊ ỨNG

(Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Họ và tên: ………………Ngày ………tháng ……năm………

Địa chỉ:……………………………………………………………

STTNội dungTên thuốc, dị nguyên gây dị ứngCó/ s lânKhôngBiểu hin lâm sàng-xử trí
1Loại thuốc hoặc dị nguyên nào đã gây dị ứng?
2Dị ứng với loại côn trùng nào?
3Dị ứng với loại thực phẩm nào?
4Dị ứng với các tác nhân khác: phấn hoa, bụi nhà, hóa chất, mỹ phẩm…?
5Tiền sử cá nhân có bệnh dị ứng nào? (viêm mũi dị ứng, hen phế quản…)
6Tiền sử gia đình có bệnh dị ứng nào? (Bố mẹ, con, anh chị em ruột, có ai bị các bệnh dị ứng trên không).
Người khai ký
(Ký và ghi rõ họ tên)

Cẩm Nang Tiếng Anh

Cẩm Nang Tiếng Anh - Blog chia sẻ tất cả những kiến thức hay về ngôn ngữ tiếng Anh, nghe nói tiếng Anh, từ vựng tiếng Anh tất cả các chuyên ngành. Kinh nghiệm tự học tiếng Anh tại nhà nhanh nhất, tiết kiệm thời gian, chi phí…
Back to top button